Реабилитация после инфаркта

Реабилитация после инфаркта миокарда – лечение в стационаре, постстационарный период

Инфаркт миокарда (ИМ) сопровождается необратимыми изменения мышечной оболочки сердца. Организм человека, пережившего сердечный приступ, требует длительного восстановления. Рассмотрим основные этапы, принципы, составляющие реабилитации пациентов после инфаркта.

Продолжительность восстановительного периода

Время реабилитации после ИМ – вопрос философский. Особые процедуры требуются большинству пациентов только на начальном этапе восстановления.

Дальнейшее лечение предполагает прием препаратов, периодические визиты к кардиологу, диету, физическую активность, отказ от вредных привычек. Эти компоненты восстановительного процесса должны стать неотъемлемой частью жизни человека навсегда.

Важнее знать через сколько пациент достигнет максимального реабилитационного потенциала. Тут все тоже очень индивидуально.

Если человек легко, без осложнений перенес сердечный приступ, не имеет сопутствующих заболеваний, он сможет вернуться к полноценной жизни уже через несколько месяцев. Возможно, она не будет полностью напоминать прежнюю. Ведь даже самая легкая форма ИМ предполагает ограничение физических нагрузок, пересмотр своего питания, образа жизни.

Более сложные пациенты восстанавливаются около года и даже более. Каждый из этапов у них проходит медленнее, а дальнейшие ограничения физической нагрузки – существеннее. Заболевание чаще сопровождается осложнениями, рецидивами сердечного приступа, летальным исходом.

Принципы, задачи реабилитации

Современная система восстановительных мероприятий предполагает соблюдение следующих принципов:

  • раннее начало (первые 24-48 часов);
  • соблюдение этапности;
  • индивидуальный подход;
  • непрерывность;
  • доступность рекомендаций;
  • вовлечение в процесс специалистов различного профиля: кардиолога, диетолога, психолога, врача ЛФК, социальных работников;
  • обучение пациентов.

Основные задачи:

  • профилактика осложнений, рецидивов;
  • улучшение качества жизни;
  • увеличение продолжительности жизни.

Весь процесс делится на 2 основных этапа:

  • стационарный – предполагает проведение восстановительных процедур непосредственно в больнице;
  • постстационарный – не требует постоянного пребывания в больнице.

Стационарный этап восстановления

Во время стационарного этапа добиваются улучшения кровоснабжения сердечной мышцы, предупреждают вероятность осложнений, определяют прогноз.

Компоненты стационарного этапа.

Название этапа
Постельный режим
  • пользование прикроватным стульчаком;
  • комплекс ЛФК №1, состоящий из дыхательных упражнений, минимальной физической нагрузки ног, рук в положении лежа. Длительность тренировок – 10-15 минут;
  • принятие сидячего (1-2 день), стоячего положения (2-3 день);
  • первичную беседу с врачом. Человек узнает, чем опасна ишемическая болезнь сердца, осложненная инфарктом. Также доктор должен подчеркнуть, что исход во многом зависит от самого пациента.
Палатный режим
  • предполагает ходьбу, активность исключительно внутри палаты;
  • комплекс ЛФК №2, состоящий из самых легких упражнений. По мере улучшения состояния больного их продолжительность увеличивается;
  • ответы на волнующие вопросы пациента;
  • подготовка пациента к будущим ограничениям, обоснование необходимости каждого из них;
  • вовлечение родственников в процесс реабилитации, объяснение особенностей восстановительного периода.
Коридорный режим
  • больному разрешается покидать пределы палаты, пользоваться общим душем, туалетом;
  • продолжительность ходьбы увеличивают постепенно. Первая, вторая прогулка должны быть короткими – не более 50-60 метров. По мере улучшения состояния пациента дистанцию увеличивают до 200 м, а количество прохождений от 2-3 до 5-6 раз;
  • за 2-3 дня до выписки разрешается подъем по лестнице. Между подъемами делается перерыв 5-10 мин;
  • тяжелые больные начинают осваивать лестницу со спуска: поднимаются один этаж на лифте, а затем спускаются вниз (не более 1 этажа);
  • комплекс ЛФК №3.
Выписка
  • обсуждение плана дальнейшего лечения;
  • рекомендации на ближайшее время;
  • назначение даты первого визита к кардиологу.

Постстационарный период

Второй восстановительный этап очень важен. Во многом от успешности его прохождения, дисциплинированности больного зависит долгосрочный прогноз. Существует несколько вариантов прохождения реабилитации после выписки из стационара:

  • Домашние условия. Подходят больным с легкой формой инфаркта миокарда. Требует от пациента максимальной дисциплинированности. Контролировать соблюдение всех рекомендаций ему придется самому.
  • Реабилитационный центр. Больного направляют в специализированный центр, где за ним круглосуточно присматривают медицинские работники. С одной стороны – результаты от такого восстановления гораздо лучше, чем при домашних занятиях, с другой – человеку психологически гораздо сложнее находится в стенах больничного учреждений, вне привычных условий.
  • Специализированные санатории. Позволяют больному сочетать отдых, лечение, развлечение. Для обеспечения моральной поддержки в санаторий можно поехать всей семьей.
  • Пансионат для пожилых людей. Людям преклонного возраста часто необходим круглосуточный уход. Если семейный достаток не позволяет нанять сиделку, пансионат может стать вариантом решения. Однако многим старикам психологически тяжело находится вне родных стен, среди незнакомых людей, придерживаться кем-то установленного распорядка дня.

Медикаментозное лечение

Реабилитация после инфаркта миокарда предполагает самостоятельный прием лекарств. Они помогают контролировать артериальное давление (АД), облегчают работу сердца, препятствуют образованию тромбов. Суммарный эффект – профилактика повторных приступов, осложнений.

Рекомендованные препараты постстационарного периода.

Препарат Действие, режим дозирования
Аспирин Показан всем больным для пожизненного применения. Препятствует тромбообразованию.
Клопидогрел Противосвертывающий препарат. Назначается курсом, лечение продолжительностью до года, противопоказан пациентам с высоким риском развития кровотечений.
Бета-блокаторы Снижают кислородную потребность миокарда, сердечную нагрузку, понижают давление. При недостаточности левого желудочка, гипертонии назначаются пожизненно.
иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2 Улучшают работу сердца, понижают давление. При гипертонической болезни, недостаточности левого желудочка назначаются пожизненно.
Верошпирон Мочегонное. При недостаточности левого желудочка, отсутствии нарушения работы почек назначается пожизненно.
Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) Если нет противопоказаний, назначаются всем пациентам пожизненно. Целевой уровень ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л.

Наблюдение у специалиста

На протяжении всего восстановительного периода, дальнейшей жизни необходимо периодически посещать кардиолога. Во время каждого осмотра врач слушает сердце, меряет давление, пульс, выслушает жалобы пациента, снимает показатели ЭКГ. Периодически больной делает УЗИ сердца, сдает анализ крови. Если необходимо, то после осмотра врач корректирует схему лечения, дает дополнительные рекомендации. По состоянию здоровья пациенту могут дополнительно прописать:

  • санаторное лечение;
  • массаж;
  • ЛФК;
  • физиопроцедуры.

Физическая активность

Лечение больных инфарктом миокарда предполагает постепенное увеличение физической нагрузки. Отсутствие регулярных тренировок увеличивает вероятность летального исхода на 26% (2). Доказано, что двигательная активность оказывает на организм позитивное влияние:

  • Антиишемическое – снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает кровоснабжение сердца, состояние эндотелия сосудов.
  • Антисклеротическое – предупреждает появление, рост холестериновых бляшек. Нормализирует уровень холестерина, триглицеридов, способствует нормализации веса, предупреждает развитие сахарного диабета.
  • Антитромбическое – препятствует тромбообразованию.
  • Антиаритмическое – помогает нормализировать сердечный ритм.
  • Психологическое – снижает уровень тревоги, помогает побороть депрессию, повышает выносливость, работоспособность, устойчивость к стрессу. Пациент быстрее возвращается к активной жизни.

План тренировок для каждого человека создается индивидуально. Интенсивность нагрузки должна нарастать постепенно. Резкое увеличение чревато рецидивом инфаркта. Обычно программа реабилитации предусматривает:

  • Бытовую активность. Работа по дому, в саду/огороде, прогулки – то с чего начинают восстановление двигательной активности после первичной нормализации состояния здоровья. Нагрузку обязательно дозируют, соблюдают режим отдыха. Не допускается поднятие тяжестей, выполнение тяжелой работы. По мере улучшения переносимости нагрузки, ее можно постепенно увеличивать.
  • Занятия лечебной физкультурой. Специально разработанные комплексы упражнений помогают пациенту понемногу готовить сердце к большим нагрузкам. Вначале занятия проводятся под наблюдением специалиста. Освоив комплекс упражнений, больной продолжает заниматься дома.
  • Дозированная ходьба. Прекрасный метод, не требующий денежных затрат, подходит пациентам на любой стадии выздоровления. Различают обычную, скандинавскую ходьбу, а также ходьбу по лестнице.
  • Кардиотренажеры. Реабилитационные центры оборудованы беговыми дорожками, велотренажерами, имитаторами ходьбы, гребли, лыж, подъемов по лестнице. Каждого пациента подключают к прибору, при помощи которого реабилитолог контролирует работу сердца. Людям с ожирением, заболеваниями суставов показаны акватренажеры.
  • Аэробные нагрузки. Если состояние пациента нормализовалось, ему советуют переходить к более серьезным нагрузкам: велосипедной езде, бегу трусцой, лыжам, плаванью, йоге. Перед началом любого вида активности рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Заниматься необходимо ежедневно. Продолжительность, интенсивность нагрузки можно корректировать с учетом текущей загруженности. Например, 3 раза/неделю ходить в бассейн, а в остальные дни просто гулять хотя бы по 30 минут.

Необходимо помнить, что секс также считается физической активностью. Поэтому интимная близость после перенесенного сердечного приступа допустима только через некоторый промежуток времени. Его продолжительность индивидуальна, требует консультации с кардиологом. При отсутствии осложнений первый половой контакт возможен уже через 1,5-2 месяца после инфаркта. Вначале пациентам рекомендуют дозировать физическую нагрузку, выбирая позы, требующие наименьших усилий.

Борьба с курением

Отказ от курения играет ключевую роль в лечении после инфаркта. Каждая выкуренная сигарета заставляет сердце 15 минут работать быстрее, а сосуды сжиматься. Возрастает риск развития тромбообразования, инфаркта миокарда. Отказ от сигарет снижает смертность на 35-43%. Если борьба с пагубной привычкой не приносит результата – необходимо обратиться к врачу. Существует немало способов, помогающих бросить курить: от ношения никотиновых пластырей до посещение специализированных курсов.

Диета, особенности питания

Человеку, перенесшему инфаркт миокарда необходимо пожизненно соблюдать диету. Первые месяцы она будет более строгой: нужно максимально ограничить или исключить соль, источники насыщенных жиров, копчености, жаренные, фритюрные блюда. Дальнейшая терапия предполагает облегченный вариант диеты:

  • энергетическая ценность рациона не должна превышать количества калорий, необходимых для поддержания/достижения здорового веса (ИМТ менее 25 кг/м2). Это величина определяется индивидуально;
  • питание 5-6 раз/день небольшими порциями;
  • снижение потребления насыщенных жиров (до 10% от суточной калорийности рациона), замена их ненасыщенными липидами;
  • максимальное ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от суточной калорийности рациона);
  • не более 5 г соли/день;
  • ежедневное потребление 30-45 г клетчатки, 200 г фруктов, 200 г овощей;
  • рыба не реже 2 раз/неделю, из которых один раз должен приходится на жирные сорта (скумбрия, сельдь, макрель, лосось);
  • до 10 г чистого спирта женщинам, 20 г мужчинам за 1 день.

Ежедневный контроль давления, пульса

Поддержание артериального давления на нормальном уровне снижает риск развития повторных приступов стенокардии, инфаркта. Здоровые показатели АД – диапазон значений между 90/60 до 140/90 (1,2). Давление больных сахарным диабетом, почечными заболеваниями не должно быть выше 130/90.

Контролировать пульс нужно в состоянии покоя, до, после, во время тренировок. Обсудите со своим кардиологом какие значения пульса будут для вас оптимальными, приемлемыми, неприемлемыми для различных физических состояний.

Обучение и психологическая помощь

Люди, которым проводят обучение гораздо быстрее, эффективнее восстанавливаются, дольше живут, реже страдают от осложнений. А все потому что человек, понимающий, что происходит с его организмом, почему ему нужно в чем-то ограничивать себя гораздо более охотно, качественно проходит курс реабилитации. Благодаря обучению снижается тревожность, быстрее происходит социальная адаптация.

Психологическая помощь предполагает обучение пациентов навыкам управления стрессами, помогает справиться с постинфарктной тревожностью, стрессами, принять свое новое состояние, повышает лояльность к реабилитационным процедурам.

Дальнейшее трудоустройство

Перенесенный инфаркт миокарда накладывает на жизнь человека некоторые трудовые ограничения. Вернуться к прежней профессии смогут вернуться не все люди. Например, если работа больного была связана с подъемом груза, работой на высоте, постоянной ходьбой, потребуется переквалификация.

Продолжительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести сердечного приступа:

  • 2 месяца – мелкоочаговая форма, протекающая без осложнений;
  • 2-3 месяца – обширный неосложненный инфаркт;
  • 3-4 месяца – осложненные формы сердечного приступа.

Рецидивирующее заболевание, тяжелые нарушения ритма, проводимости миокарда, выраженная хроническая коронарная, сердечная недостаточность могут быть основаниями для продления больничного свыше 4 месяцев (есть надежда на восстановление) или признания человека нетрудоспособным (нет надежды на восстановление).

Литература

  1. Мишина И.Е., Довгалюк Ю.В., Чистякова Ю.В., Архипова С.Л. Медицинская реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда, 2017
  2. д.м.н., проф. Руда М.Я. (председатель), д.м.н. Аверков О.В., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.м.н., проф. Грацианский Н.А., д.м.н. Комаров А.Л., д.м.н., проф. Панченко Е.П., к.м.н. Певзнер Д.В., д.м.н. Явелов И.С. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2013

Как жить после инфаркта миокарда?

Наверх страницы Опубликована 24.07.2017 Прочтения: 3479

Как жить, если был инфаркт миокарда? Статистика продолжительности жизни после инфаркта. Допустимые нагрузки и рекомендации образа жизни.

Сколько живут после инфаркта?

Жизнь после инфаркта

Как жить после обширного инфаркта

Инфаркт миокарда занимает лидерские позиции среди тех заболеваний сердца, которые ежегодно уносят наибольшее количество человеческих жизней. Возраст пациентов, перенесших это заболевание, упорно снижается.

Сколько живут после инфаркта?

«Омолаживанию» инфаркта миокарда способствуют многие причины:

  • пища с высоким содержанием холестерина;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • неправильный прием или подбор гормональных противозачаточных средств;
  • стрессы на рабочем месте.

Стрессы на рабочем месте могут привести к инфаркту

Важно! Большинство противозачаточных таблеток содержит большие концентрации гормонов, способствующих повышению свертываемости крови. Если у женщины есть склонность к тромбообразованию, некоторые таблетки для нее противопоказаны. Подбор гормональных контрацептивов должен осуществлять только ее гинеколог, тщательно сбор анамнез.

Статистические данные по выживаемости разделяют на три временных отрезка:

  • первые сутки;
  • первый месяц
  • год после сердечного приступа.

По статистике, в среднем каждый третий из всех пациентов умирает в течение первого часа после приступа до оказания медицинской помощи.

В течение первого месяца умирают от 15 до 25% всех пациентов, перенесших поражение миокарда. Изменения структуры в сердечной мышце создают условия для новых сердечных приступов. Есть высокий риск для человека не пережить второй инфаркт.

В течение одного года умирают около 10% пациентов. Если возраст пациента превышает 65 лет, смертность среди таких людей достигает 35%.

В связи со сдвигом возрастных рамок заболеваний сердца прогноз, реабилитация и профилактика заболеваний сердца становятся еще более актуальными. Сколько лет проживет человек, зависит от многих факторов:

  • возраст больного;

В пожилом возрасте риск заболевания выше

  • своевременность оказанной помощи, применение необходимых препаратов;
  • прошедшее время после повреждения миокарда;
  • обширность поражения миокарда.

В более молодом возрасте пациенты легче переносят любые заболевания, включая заболевания сердечно-сосудистой системы. Если пациенту 45 лет, у него большие шансы прожить после инфаркта миокарда 5–10 лет, чем, например, у пациента, перенесшего приступ в 80 лет. У более молодых людей быстрее наступает относительное выздоровление.

Чем больше времени прошло с момента возникновения ишемического повреждения сердца, тем лучше прогноз для жизни. Как правило, наступает постепенная адаптация сердечной мышцы к рубцовым изменениям. Эта адаптация говорит о высоком потенциале резервных сил организма.

Инфаркт вызывает некроз мышечных стенок сердца, что приводит к изменениям:

  • утрата сократительного потенциала сердца;
  • нарушение проводимости;
  • возникновение аритмий.

Для пожилого возраста сочетание хронических патологий других органов и рубца на миокарде, нарушение проводимости создает подходящие условия для повторных сердечных приступов, повышает риск внезапной сердечной смерти. Часто бывают ситуации, когда показано оперативное вмешательство, например, установка стентов. Если оно не выполняется, как результат, человек может умереть от повторных приступов.

Возникновение аритмий при инфаркте

Основа успеха первых часов начала болезни — своевременная тромболитическая терапия. В первый месяц остается вероятность развития повторного инфаркта миокарда. Присутствует риск отрыва новых тромбов на фоне ослабленного миокарда. Формирование рубцовой ткани длится 1–2 месяца.

Долго ли проживет человек, зависит от обширности поражения. Трансмуральный некроз задней или передней стенки миокарда левого желудочка имеет худший прогноз, чем мелкоочаговый. При мелкоочаговых поражениях страдает меньший объем кардиальных тканей. Соответственно, повреждение легче и быстрее заживает.

Жизнь после инфаркта

Как дальше жить с инфарктом миокарда? От чего придется отказаться? Очень многое для повышения своих шансов на выживаемость человек может сделать сам, независимо от возраста и при отсутствии нарушений со стороны психики. Помимо выполнения всех указаний врача и курса реабилитации, необходимо менять свой образ жизни.

Курс ЛФК

Памятка о том, как вести себя после инфаркта миокарда и стентирования, включает следующие пункты:

  1. Прием всех препаратов, назначенных кардиологом, выполнение хирургических операций по показаниям.
  2. Курс ЛФК.
  3. Физическая активность.
  4. Устранение источника стресса.
  5. Отказ от вредных привычек.
  6. Диета.

Некоторые препараты, которые назначают кардиологи, должны приниматься пожизненно. Особенно это касается пациентов, страдающих от гипертонической болезни и атеросклероза.

Важно! Несмотря на облегчение, наступающее после приема препаратов, самостоятельно их отменять нельзя.

Очень часто пациенты, перенесшие сердечный приступ, имеют гипертоническую или ишемическую болезнь сердца, проблемы со свертыванием крови. Под запретом к употреблению относят препараты:

  • способные повышать артериальное давление;
  • сосудосуживающие;
  • психостимуляторы;
  • способствующие сгущению крови.

Нельзя принимать препараты способствующие сгущению крови

Большинство из препаратов никакой врач, знающий о перенесенном заболевании сердца, не назначит. Однако, если вы приверженец народной медицины, часто любите экспериментировать с травами, необходимо знать опасные растения. К ним относятся:

  • крапива;
  • тысячелистник;
  • кора калины;
  • арника;
  • лагохиллус опьяняющий;
  • гуарана;
  • женьшень;
  • чайный куст, лимонник;
  • душица;
  • бессмертник.

Бессмертник при инфаркте

Компоненты этих трав могут повышать свертываемость крови, повышать давление. Они не приводят непосредственно к развитию нового повреждения сердца, но создают очень благоприятный фон для более серьезных факторов.

Особое внимание необходимо уделить стоматологическим манипуляциям. Перед лечением зубов необходима подготовка. Если пациент испытывает стресс при походах к дантисту, обязателен прием седативных препаратов. Назначать препарат лучше кардиологу совместно со стоматологом. Медикамент не должен навредить пациенту. Повышенное внимание следует уделить следующим стоматологическим процедурам:

  1. Анестезия.
  2. Удаление зубов.
  3. Снятие зубных отложений.
  4. Препарирование зубов под коронки.

Важно! Стоматолог должен знать о патологиях сердечно-сосудистой системы. Так как часто требуется анестезия, доктор должен выбрать анестетик с минимальным содержанием адреналина либо без него. Адреналин сужает сосуды, повышает давление, может способствовать гипертоническому кризу.

От обезболивания не стоит отказываться. Болевой шок может спровоцировать сердечный приступ. Иногда при снятии оттисков под коронки используются особые нитки, пропитанные адреналином. Концентрация адреналина на этих нитях может колебаться. Стоматолог должен выбрать нить без пропитки.

Нельзя принимать участие в соревновательных видах спорта

Что нельзя делать людям со стентом и с патологиями сердца:

  • принимать участие в соревновательных видах спорта;
  • интенсивные кардионагрузки без контроля пульса (бег, плавание);
  • поднимать тяжести;
  • выполнять нагрузки на выносливость (длительные тяжелые походы, выполнение упражнений без перерыва);
  • находиться в условиях недостатка кислорода;
  • употреблять алкоголь;
  • курить.

Физическая активность допускается, но только если алгоритм нагрузок разработан специалистом по ЛФК. Существуют определенные показатели пульса, ограничивающие интенсивность упражнений. Для пожилого человека будет вполне достаточно спокойных прогулок на свежем воздухе с сопровождением.

Курить запрещено

Так как инфаркты сердца случаются у довольно молодых людей, вопрос об интимной жизни после заболевания мало кого удивляет. Врачи отмечают закономерность, что у женщин проблем в интимной сфере после перенесенных заболеваний сердца больше. Тем не менее половая активность возможна, однако есть нюансы, которые должен объяснить кардиолог. Общие правила для возобновления интимных отношений:

  1. Воздержание от секса в течение 30 дней с момента выписки из госпиталя.
  2. Обязательный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  3. Интимные отношения можно начинать в спокойной обстановке с минимальными нагрузками.

Важно (особенно для мужчин)! У большинства пациентов до или после сердечного приступа наблюдаются ухудшения качества половой жизни. У многих мужчин отсутствует эрекция. Существует множество препаратов, которые позволяют на некоторое время нормализовать эту функцию. У таких лекарств есть побочный эффект — повышение кровяного давления. Применять препараты можно только с одобрения кардиолога.

Диета при патологиях сердца и сосудов исключает следующие продукты:

  • свинина;
  • бобовые;
  • молоко;

Из рациона нужно исключить молоко

  • мясные, рыбные бульоны;
  • мучные изделия;
  • маринады;
  • копчености;
  • соленые сыры.

Важно! Упор в питании должен приходиться на пищу, содержащую растительные жиры, обезжиренные мясо, рыбу, овощи. Кулинарная обработка предполагает приготовление на пару, запекание, отваривание без использования специй и с небольшим количеством соли.

Как жить после обширного инфаркта

Сколько живут люди после инфаркта миокарда, зависит исключительно от разновидности инфаркта, обширности и своевременности помощи в первые часы. После формирования рубца на продолжительность жизни влияет больше сам человек. Мелкоочаговый некроз будет иметь менее серьезные последствия, чем обширный инфаркт задней или передней стенки миокарда, но без соблюдения назначений кардиолога его прогноз неблагоприятный. Отзывы большого количества людей свидетельствуют о повышении частоты случаев выживания и об улучшении качества существования большинства больных при выполнении всех врачебных рекомендаций.

Пожизненный прием препаратов, понижающих давление

Если подвести итоги, то можно констатировать, что в вашей жизни после инфаркта сердца произойдут следующие изменения:

  • уход с работы, предполагающей тяжелые физические нагрузки или стрессы, какой бы интересной или прибыльной она ни была;
  • курс ЛФК после выписки из больницы;
  • пожизненный прием препаратов, понижающих давление, статинов.
  • обязательные легкие физические упражнения с контролем ЧСС;
  • ограничение активности. Недоступны некоторые формы активного отдыха, половая активность должна быть менее интенсивной;
  • отказ от алкоголя, курения;
  • пищевые ограничения.

Жизнь должна быть изменена полностью. Помимо материальных затрат, требуется также огромная сила воли. Все мероприятия не могут гарантировать успешного исхода, но шансы будут значительно выше, так же, как и качество жизни.

Не нашли нужную рубрику?

Не беда! Предложите свою рубрику, и наши модераторы рассмотрят вашу заявку.

Спасибо!

Форма успешно отправлена

Вставить изображение Выберите изображение Загрузить фото Кадрировать
Графические файлы до 5мб Применить Подпись к картинке Альтернативный текст для изображений Вставить Закрыть

Спасибо!

Форма успешно отправлена

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *